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CONCEPTOS BASICOS
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ABREVIATURAS COMUNES
CONCEPTOS BÁSICOS
Apilamiento de Aire (Conocido como Air Stacking)
El apilamiento de aire se utiliza para expandir los pulmones más allá del máximo volumen de aire que puede tomarse durante la respiración (Capacidad Vital o CV). Si la CV de aire que se toma es solo la mitad de lo que la persona debería ser capaz de inspirar, la otra mitad de los pulmones permanecerá cerrada (condición denominada atelectasia). Si esto sucede, los sacos de aire que conforman el pulmón se cierran, los pulmones se endurecen y es difícil para los músculos respiratorios realizar la ventilación. A esto se suma que no se pueden obtener los volúmenes de aire necesarios para toser efectivamente. El apilamiento aire llena los pulmones más allá de la capacidad vital. Se realiza mediante la recepción de múltiples volúmenes de aire suministrados por medio de una bolsa de resucitación manual ("Bolsa Ambú") o a través de un ventilador con volumen preestablecido:
- La glotis (garganta) contiene el primer volumen de aire.
- La persona contendrá un segundo volumen de air sobre el primero (apilamiento).
El máximo volumen de aire que la glotis puede sostener a través del apilamiento de aire se denomina " máxima capacidad de insuflación" (MCI). El apilamiento de aire permite que insuflaciones de aire para toser, incrementar el número o volumen de la voz y le brinda mayor tiempo para tragar los alimentos. El apilamiento de aire es esencial para mejorar los flujos de la tos, fomentar el crecimiento del pulmón y la pared torácica, mantener la elasticidad e integridad pulmonar y permitir que los músculos respiratorios puedan funcionar mejor. La finalidad común será optimizar la salud pulmonar. Esto se denomina reclutamiento pulmonar activo (RPA).
Nota: Los modos ventilatorios programados con volumen son los que permiten air stacking.
Gasometría Arterial
Tos Asistida
Flujos de tos que son incrementados mediante el apilamiento de aire y compresión abdominal aplicada al inicio de la apertura de glotis.
Bi-nivel de Presión Positiva en la Vía Aérea (Bi-nivel PAP, “BiPAP”)
Bi-nivel PAP consiste en un flujo continuo de aire, el cual el aire es entregado a mayor presión durante la inspiración y menor presión durante la espiración. Puede ser utilizado mediante interfaces nasales u oronosales. La presión al inhalar (IPAP) asiste la inspiración, pero la presión al exhalar (EPAP) dificulta la espiración. BiPAP puede ser utilizado para brindar soporte ventilatorio y descansar los músculos inspiratorios durante el sueño, pero la diferencia entre el IPAP y EPAP debe ser igual o superior a 18 cm H2O. En lugar de soporte ventilatorio no invasivo, es común la utilización de BiPAP en la personas con NMD, así como luego de la extubación. Lamentablemente, la mayoría de los médicos desconocen esto y frecuentemente extuban a los pacientes a BiPAP con bajo diferencia entre IPAP EPAP. Es preferible la utilización de SVN y IEM.
Fisioterapia Torácica (FT)
La percusión torácica manual y los métodos mecánicos de vibración torácica (ej presión positiva intermitente, dispositivos de oscilación y chalecos de vibración), pueden ser útiles para las personas con trastornos pulmonares y de las vías respiratorias ya que pueden ayudar a movilizar las secreciones pulmonares. Sin embargo, estos dispositivos de fisioterapia torácica no serían útiles para personas con vías respiratorias sanas. La medicina basada en la evidencia nunca ha demostrado que sean beneficiosos, no previenen infecciones respiratorias graves. No pueden sustituir a la tos efectiva para lograr la limpieza de la vía aérea central.
Capnografía (Medición de End Tidal de Dióxido de Carbono)
Es un dispositivo que permite medir la concentración de dióxido de carbono (CO2) del aire exhalado.
Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP)
La presión positiva continua en la vía aérea es utilizado para lograr la apertura de la vía aérea y prevenir las apneas obstructivas del sueño. Utilizar CPAP puede comprarse a respirar con la cabeza fuera de la ventana de un auto a 120 kilómetros/hora. Es un flujo de aire constante que mantiene las vías respiratorias abiertas pero no asiste la función de los músculos respiratorios. CPAP no es útil en personas con enfermedades neuromusculares cuyo problema principal es la debilidad muscular inspiratoria.
Pico Flujo Tosido (PFT)
Es la medición del pico flujo tosido no asistido a través de un medidor de pico flujo. Los pico flujo tosido no asistido son obtenidos luego que el paciente realiza apilamiento de aire y aplicando presión abdominal al momento de la tos.
Dióxido de Carbono Final de la Espiración
Extubación
Acto de remoción del tubo endotraqueal en un paciente intubado. Convencionalmente, esto es realizado cuando la persona es suficientemente fuerte para respirar de manera espontánea (paciente destetables). Sin embargo, algunos pacientes considerados no destetables pueden ser extubados a soporte ventilatorio no invasivo continuo (SVNC) y un Insuflador-Exuflador mecánico (IEM) y evitar la traqueostomía.
Respiración Glosofaríngea (RGF, “Respiración de rana”)
La respiración Glosofaríngea permite que personas con debilidad muscular inspiratoria y capacidad vital reducida puedan insuflar aire a sus pulmones sin necesidad de utilizar una bolsa de resucitación manual o un ventilador portátil. La RGF involucra un movimiento de pistoneo de la glotis que permite contener el aire en los pulmones. La glotis “tragará” aire incrementando los volúmenes pulmonares, pudiendo superar en ocasiones al obtenido mediante apilamiento de aire. Más del 70% de los usuarios de SVNC son capaces de realizar este tipo de respiración durante los tiempos de desconexión del ventilador.
Hipercapnia
Presencia de valores excesivos de dioxido de carbono (CO2) en sangre. Generalmente es causada por inadecuada ventilación pulmonar.
Hipoventilación
El cerebro envía informa a los músculos inspiratorios que deben realizan respiraciones superficiales para evitar la fatiga. Esto produce aumento de los niveles de CO2 lo que produce depresión del centro respiratorio.
Capacidad Inspiratoria
Cantidad de aire que puede ser almacenado en los pulmones luego de una inspiración máxima.
Interfase
Las interfaces para ventilación pueden ser invasivas (traqueostomía y tubo endotraqueal) o no invasivas (ej: nasales y oronasales). Las interfaces que sin puerto exhalatorio o con sus orificios o áreas de fuga cubiertos, deben ser utilizadas con circuitos de ventilación activos; mientras que las interfaces con puerto exhalatorio u orificios abiertos deben ser utilizados con CPAP y bi-nivel PAP.
Ventilación con Presión Positiva Intermitente (VPPI)
La ventilación con presión positiva intermitente es proporcionada mediante ventiladores portátiles que asisten cada respiración. A diferencia de bi-nivel PAP, la VPPI permite no utilizar presión positiva espiratoria o presión positiva de fin de espiración (PEEP o EPAP).
Intubación
Consiste en el pasaje de un tubo endotraqueal a través de la nariz o la boca hasta llegar a la tráquea. Permite realizar ventilación mecánica invasiva.
Dispositivo de Soporte Vital
La mayoría de los médicos no logran comprender cómo evitar la ventilación mecánica invasiva. Esto es debido al desconocimiento de lo que se requiere como “dispositivo de soporte vital” en personas con debilidad de los músculos respiratorios. En los términos de la Administración de Drogas y Alimentos de U.S (FDA). y otros cuerpos reguladores, los ventiladores/respiradores de soporte vital son para personas que poseen dependencia continua. Dichos ventiladores deben ser capaces de funcionar correctamente 24hs al día, poseer baterías internas, alarmas y sensores de desconexión, alarmas de alta presión y otras alarmas. Si bien esto es correcto para personas en estado de coma y otras patologías en las cuales la persona es incapaz de cuidarse a sí misma, este no es el caso de personas que son capaces de hacerlo y que poseen alguno de los diagnósticos mencionados en Condiciones Aplicables. Muchas de estas personas han vivido décadas recibiendo CNVS mediante piezas bucales conectados a ventiladores simples sin alarma y nunca han sufrido ningún evento adverso. Cerca del 70% de los usuarios de CNVS pueden realizar respiración glosofaríngea durante el tiempo en el que se encuentran sin soporte ventilatorio.
Reclutamiento Pulmonar (RP)
Existen técnicas pasivas y activas que permiten insuflar los pulmones hasta alcanzar el máximo volumen de aire que los pulmones pueden almacenar. Las técnicas pasivas pueden realizarse mediante IEM, una bolsa de resucitación manual con válvula unidireccional o un ventilador programado con presiones mayores a 40 cmH2O. Las técnicas activas pueden realizarse mediante apilamiento de aire (conocido como air stacking).
Tos Asistida Manualmente (TAM)
La tos asistida manualmente consiste en realizar técnica de apilamiento de aire seguida de compresión abdominal en el momento de la apertura de glotis. Esto permite aumentar los flujos de tos.
Máxima Capacidad de Insuflación (MCI)
Es el máximo volumen de aire que la glotis puede almacenar luego de realizar técnica de apilamiento de aire.
Insuflación-Exsuflación Mecánica (IEM)
Los dispositivos de Insuflación-Exsuflación Mecánica (ej: CoughAssist[TM], Philips-Respironics Inc. or VitalCough[TM], ResMed Inc.uInsuflación) combinan la aplicación de presión positva y presión negativa en la vía aérea con el objetivo de simular la tos. Esto permite incrementar los flujos de tos para poder limpiar las secreciones y que los pulmones puedan funcionar con normalidad. El IEM es usado durante aproximadamente 2 segundos a presiones positivas de 50 a 60 cmH2O durante la inspiración. Una vez que se visualiza que el tórax se haya expandido, se realiza inmediatamente una presión negativa de -50 a -60 cm H2O durante unos 2 segundos, hasta que el torax parezca haberse vaciado completamente. Cuando se determinan los tiempos de expansión torácica y de vaciado, se puede cambiar de modo manual a automático para pacientes colaboradores. En bebes y niños pequeños se utilizan las mismas presiones, pero los tiempos de insuflación y la exuflación deben coordinarse con las respiración ya que este tipo de pacientes no son capaces de cooperar. Debido a que respiran rápidamente, la expansión del tórax y el vaciado completo es difícil de lograr y IEM por lo general es menos eficaz. En el caso de los pacientes intubados o traqueostomizados, deben utilizarse presiones de 60 a 70 cmH2O, debido al incremento de las resistencias por el diámetro estrecho de dichos tubos.
Músculos de le Respiración
Los músculos de la respiración se clasifican en tres grupos:
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Músculos inspiratorios
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Músculos espiratorios (abdominales y de la pared torácica)
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Músculos inervados por el bulbo raquídeo (principalmente la glotis) que protegen la vía aérea.
Los músculos inspiratorios y espiratorios pueden ser completamente asistidos de manera tal que muchos pacientes incapaces de mover aire hacia los pulmones han usado SVN continuamente durante más de 60 años sin recurrir a traqueostomía. Sin embargo no existe ningún método no invasivo para asistir la función de los músculos inervados por el bulbo raquídeo.
Interfaces No Invasivas (usualmente llamadas “máscaras”)
Las interfaces no invasivas son dispuestas entre el circuito del ventilador y la nariz, boca o boca y nariz del usuario (interfaces nasal, oral u oronasal respectivamente). En el grupo de las interfaces orales encontramos la pieza bucal angulada de 15 mm, para uso diurno. Durante la noche es frecuente la utilización de interfaces nasales, y en caso que el paciente presente fugas suelen utilizarse las oronasales.
Ventilación No Invasiva (VNI)
Convencionalmente, el término Ventilación No Invasiva se utiliza como sinónimo de bi-nivel PAP y CPAP. Tanto el bi-nivel PAP como CPAP no brindan soporte a los músculos inspiratorios. La término VNI también incluye el uso de ventiladores corporales, que no son eficaces en muchos pacientes con enfermedad neuromuscular.
Soporte Ventilatorio No Invasivo (SVN)
Ver Conceptos Críticos. El SVN consiste ha aparecido en los últimos años para hacer referencia al soporte ventilatorio no invasivo realizado continuamente.
Ortopnea
Oxímetro de Pulso
Dispositivo utilizado para medir la saturación de oxigeno (SatO2) en sangre. Comúnmente el sensor del oxímetro se coloca en un dedo del pie, lóbulo de la oreja o dedo de la mano. La SatO2 normal debe ser mayor a 95% sin oxígeno suplementario.
Protocolo de Retroalimentación por Oximetría
Ver Conceptos Críticos.
Medidor de Pico Flujo
Dispositivo económico que permite mensurar los máximos flujos durante la espiración forzada o al toser.
Meseta de Capacidad Vital (Meseta de CV)
Normalmente la meseta de VC ocurre a los 19 años y luego disminuye 1% (hombres) y 1,2 % (mujeres) por año. Pero en personas con trastornos neuromusculares la meseta puede ocurrir antes. En la distrofia muscular de Duchenne se produce a la edad media de 13 años y en la Atrofia Muscular Espinal tipo 1 a menudo antes de los 4 años de edad. La pérdida de volumen y complacencia pulmonar puede adelantar la aparición de la meseta de CV perdida de VC. Este suele ser el momento en el que el reclutamiento pulmonar se vuelve necesario.
Polisomnografía (PSG)
Evaluación de " trastornos respiratorios durante el sueño", que es una combinación de apneas e hipopneas centrales y obstructivas durante el sueño.
- Las apneas centrales se producen cuando el cerebro no activa la respiración.
- Las apneas obstructivas se producen cuando la garganta se obstruye durante la respiración.
- Las hipopneas son respiraciones mínimas que pueden ocurrir tanto por eventos "obstructivos" o "centrales".
La polisomnografía no permite distinguir debilidad de los músculos respiratorios, por lo que en las personas con debilidad muscular severa, éste estudio hace responsable al cerebro y la garganta lo que en realidad el diafragma y otros músculos respiratorios no son capaces de realizar, es decir, ventilar los pulmones. La polisomnografía se utiliza para "titular" apneas e hipopneas y observar la respuesta a bi-nivel PAP durante el sueño. Si un persona que posee debilidad de los músculos respiratorios es evaluado mediante polisomnografía, el diagnóstico será incorrecto, se le indicará bi-nivel PAP, desarrollará insuficiencia respiratoria aguda y será intubado. Finalmente el paciente fallecerá o será sometido a una traqueostomía.
Ventilador Portátil
Un ventilador portátil es un dispositivo que suministra aire durante la inspiración. La mayoría de los ventiladores portátiles se pueden ajustar programar para entregar volúmenes específicos de aire. En los adolescentes y adultos, los volúmenes son prefijados de 700 a 1.500 ml y las frecuencias respiratorias de respaldo de 10 a 14 por minuto, tanto para el día como por la noche. En bebes y niños las presiones se ajustan en 18 a 20 cm H2O y las frecuencias respiratorias se ajustan de acuerdo a la edad. La programación de modos por volumen se utiliza, por lo general, en las personas que son capaces de realizar apilamiento de aire ya que esto no es posible con un ajuste por presión. Se ventilará con modo de presión en el caso que exista distención abdominal o que la persona no pueda cooperar y realizar apilamiento de aire.
Presión Positiva de Fin de Espiración (PEEP)
Consiste en flujo de aire que es entregado al paciente durante la espiración, provocando que aumente el volumen de aire que permanece en los pulmones durante esta fase de la respiración. No debe ser utilizado en las personas con debilidad de los músculos respiratorios.
Presión Parcial de Dióxido de Carbono en la Sangre Arterial (PaCO2)
Presión Parcial de Oxígeno en la Sangre Arterial (PaO2)
Pruebas de Función Pulmonar (PFP)
Consisten en la evaluación de los volúmenes pulmonares, flujos espiratorios, difusión pulmonar, pletimografía, pruebas de provocación como test de metacolina para el asma, pruebas de ejercicio y estrés cardiopulmonar e intercambio de gases .En otras palabras, en dichos laboratorios se realizan evaluaciones innecesarias e inútiles para personas con debilidad muscular respiratoria. Estos pacientes únicamente necesitan la evaluación de la capacidad vital, de la máxima capacidad de insuflación, pico flujo tosido, capnografía y oximetría de pulso.
Espirómetro
Dispositivo que permite medir volúmenes de aire espirados. Es utilizado para evaluar la capacidad vital, la máxima capacidad de insuflación y la capacidad de realizar respiración glosofaríngea.
Traqueotomía
Capacidad Vital (CV)
Máximo volumen de aire que puede ser espirado luego de una inspiración máxima.
Destetable
Paciente que se encuentra en condiciones de liberarse o disminuir el uso del ventilador.
Circuito del Ventilador
Son circuitos que conectan el ventilador con la interface del paciente. Estos circuitos pueden ser “activos” o “pasivos”. Los circuitos activos poseen válvulas de exhalación que permiten que cuando el paciente espira, el aire exhalado con altas concentraciones de CO2 es dirigido al aire ambiente. Cuando se utilizan circuitos activos, la interfaz no invasiva no debe poseer orificios, ya que el aire debe ser enviado a la tubuladura espiratoria.
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ABREVIATURAS COMUNES
ELA – Esclerosis Lateral Amiotrófica
MIB – Músculos Inervados por el Bulbo
CO2 – Dióxido de Carbono
SVNC – Soporte Ventilatorio No Invasivo Continuo
CPAP – Presión Positiva Continua en la Vía Aérea
PFT – Pico Flujo Tosido
FT – Fisioterapia Torácica
DMD – Distrofia muscular de Duchenne
EPAP – Presión Positiva Espiratoria en la Vía Aérea
EtCO2 – End Tidal de Dióxido de Carbono
RGF – Respiración Glosofaríngea o Respiración de Rana
CI – Capacidad Inspiratoria
UCI – Unidad de Cuidados Intensivos
IPAP – Presión Positiva Inspiratoria en la Vía Aérea
VPPI – Ventilación por Presión Positiva Intermitente
RP – Reclutamiento Pulmonar
TAM – Tos Asistida Manualmente
IEM – Insuflación-Exsuflación Mecánica
PFT-IEM – Pico Flujo Tosido con Insuflación-Exsuflación Mecánica
EF-IEM – Flujo Espiratorio con Insuflación-Exsuflación Mecánica
VNI – Ventilación No Invasiva
ENM – Enfermedad Neuromuscular
SVN – Soporte Ventilatorio No Invasivo
O2 – Oxígeno
SatO2 – Saturación de Oxigeno o Saturación de Oxihemoglobina
PAP – Presión Positiva en la Vía Aérea
PEEP – Presión Positiva de Fin de Espiración
PSG – Polisomnografía
PFP – Prueba de Función Pulmonar
SMA – Atrofia Muscular Espinal
VMT – Ventilación Mecánica por Traqueostomía
IVS – Infección de la Vía Aérea Superior
CV – Capacidad Vital
