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Información Básica

 

El Problema

 

Las complicaciones respiratorias y el uso tubos invasivos en la vía aérea (tubos de traqueostomía) continúan siendo las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad en personas con debilidad muscular respiratoria. Un tubo invasivo en la vía aérea permite brindar soporte ventilatorio pulmonar y realizar aspiración de secreciones. Pero esto también puede lograrse mediante el uso de asistencias no invasivas, conocidas como Soporte Ventilatorio No Invasivo y Insuflación-Exsuflación Mecánica (SVN y IEM).

 

Nadie quiere o prefiere manejo invasivo. Sin embargo, los médicos y proveedores de atención médica en las salas de emergencia y unidades de cuidados intensivos (UCI) raramente administran el cuidado ventilatorio no invasivo. Una traqueostomía con poca frecuencia es necesaria en bebés, niños o adultos que posean cognición normal y sean capaces para cooperar con el uso de SVN nasal. Esto puede realizarse aunque no posean habilidad para respirar o si fueron manejados anteriormente con tubos invasivos en la vía aérea. Actualmente hay pacientes dependientes (24 horas al día) de Soporte Ventilatorio No Invasivo Continuo (SVNC) por más de 60 años que nunca requirieron traqueostomías.

 

Durante los años 1950 y 1960, muchas personas con muy poca o ninguna fuerza de los músculos respiratorios o ninguna habilidad para respirar sin soporte ventilatorio, dejaron los ventiladores corporales (ej pulmón de acero) para recibir ventilación mediante una pieza bucal conectada. En el año 1957 esto se vio facilitado mediante los ventiladores de presión positiva. Las personas podían tomar la cantidad de aire que necesitaran en cada respiración. Durante el sueño mantenían las piezas bucales en la boca (los cerebros están alertas durante el sueño permitiendo sostener la pieza bucal mientras duermen). Después de 1964, la pieza bucal pudo ser asegurada en la boca gracias al “Lipseal”. En esa época los usuarios de SVNC no tenían acceso a polisomnografías (“estudios del suño), laboratorios de función pulmonar o respiradores con alarmas de seguridad. Pese a esto lograron vivir, en algunos casos, más de 60 años.

 

Fue y seguirá siendo obvio que las personas con 0 ml de Capacidad Vital (CV) es decir, sin capacidad de respirar de manera autónoma, podrán utilizar ventilación pulmonar sin necesidad de requerir a tubos invasivos en la vía aérea. Con el desarrollo de las pruebas de función pulmonar diseñados para pacientes con lesión pulmonar y de las vías respiratorias y el desarrollo de las polisomnografías para personas con trastornos obstructivos y apneas e hipoapneas del sueño, los médicos han comenzado a utilizar dichos estudios para pacientes con debilidad muscular y parálisis respiratoria. En lugar de proveer soporte ventilatorio completo mediante ventilación por volumen o presión, con la aparición de la Presión Positiva en la Vía Aérea (PAP) con dos niveles de presión se han comenzado a utilizar seteos ventilatorios inadecuados. La PAP con dos niveles de presión subóptimos no normalizan la ventilación pulmonar y proveen mínimo descanso a los músculos, por lo que cuando la enfermedad progresa, los pacientes inevitablemente desarrollan falla respiratoria aguda. Los médicos inexpertos interpretan esto como una “falla de la ventilación no invasiva” y deciden traqueostomizar al paciente. Debido a que en estos pacientes el problema es la debilidad muscular en lugar de apnea central u obstructiva, no requieren de una polisomnografía, pruebas de función pulmonar, presión espiratoria positiva, oxigeno suplementario, o tubos invasivos en la vía aérea. Lamentablemente hay una gran carencia de profesionales que posean el conocimiento y experiencia necesaria en el manejo ventilatorio no invasivo.

 

¿Por qué BREATHENVS?

 

Nuestro objetivo es presentarle todos las situaciones posibles en personas con debilidad de los músculos respiratorios, y explicar todos los pasos que deben seguir para evitar los tubos de traqueostomía y para ser tratados con cuidados ventilatorios no invasivos.

 

 

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Conceptos Críticos

 

Luego se comprender los siguientes conceptos, usted estará en condiciones que entender los textos y artículos médicos y compartirlos con su doctor. Pregúntele a su médico sobre SVN

 

 

Soporte Ventilatorio No Invasivo Sistemas de Entrega

 

Durante el día, el SVN puede soportar completamente los músculos inspiratorios y normalizar la ventilación pulmonar mediante el uso de un ventilador portátil a través de una pieza bucal angulada de 15 mm o cánula nasal. La aplicación de presión positiva en la nariz y/o boca durante la inhalación se llama ventilación con Presión Positiva Intermitente (VPPI) y la aplicación de presión negativa durante la tos se llama "Insuflación-Exsuflación Mecánica" (IEM). Una pieza bucal puede adaptada de tal manera que pueda ser tomada con los labios y la persona pueda utilizar SVN y IEM. La IEM puede también ser utilizado mediante interface oronasal o tubo invasivo en la vía aérea.

 

Durante la noche el SVN se utiliza mediante interface nasal, pero si la persona presenta fuga de aire a través de la boca durante el sueño puede tener sensación de falta de aire y despertar a causa de esto (alrededor del 3% de los casos). Si esto ocurre pueden utilizarse durante la noche interfaces oronasales.

 

Actualmente hay más de 100 modelos de interfaces orales, nasales y oronasales disponibles para su uso durante el día o la noche. Recomendamos que los pacientes puedan probar varios modelos y escoger el que consideren más confortable

 

Ventiladores portátiles como:

 

• TrilogyTM, Philips-Respironics Inc.

•  LTVTM series, Pulmonetic Systems Inc., Colton, CA

• Newport HT50TM Newport NMI, Inc., Newport Beach, CA

 

son utilizados para entregar ventilaciones. Los ventiladores portátiles deben ser seteados para que únicamente entreguen aire cuando la persona lo requiere, es decir, durante la inspiración y no deberían entregar aire durante la exhalación. Es un error común el uso de máquinas “Presión Positiva en la Vía Aérea (PAP) con dos niveles de presión”, donde el flujo continuo impide la exhalación completa. El uso de PAP Continua (CPAP) o PAP bi-nivel no son Soporte ventilatorio no invasivo.

 

En adolescentes y adultos, tanto durante el día como para la noche, los volúmenes del ventilador son fijados de 700 a 1500 ml (el máximo volumen con el que el usuario se sienta cómodo) con frecuencias respiratorias de respaldo de 10 a 14 por minuto. En bebes y niños pequeños que poseen frecuencia respiratoria fisiológica normal para su edad, las presiones del ventilador son fijados en 18 a 20 cm H2O. Los “circuitos de ventilación activos”, es decir aquellos con "válvulas de exhalación" son por lo general preferibles para la NVS con pieza bucal durante el día, a diferencia de los circuitos de ventilación pasivos, que no poseen válvulas de exhalación y que son utilizados en presión positiva con dos niveles de presión (bi-nivel PAP). El bi-nivel PAP está únicamente indicado en pacientes con colapso de la vía aérea superior y estridor debido a patologías del sistema nervioso central/neurona motora superior (por ejemplo Esclerosis Lateral Amiotrófica, parálisis cerebral, injuria cerebral traumática, etc), pero no está indicado en personas con enfermedades neuromusculares.

 

Protocolo de Retroalimentacion por Oximetría

 

Todas las personas con debilidad muscular para respirar o toser debería tener un oxímetro de pulso en sus domicilios. Los oxímetros son dispositivos que permiten mensurar la saturación de la hemoglobina con el oxígeno en la sangre. La saturación normal es igual o superior a 95%. Siempre que se evite la administración de oxigeno suplementario, la utilización de un oxímetro brinda información muy útil. En cualquier momento que la saturación descienda por debajo de 95%, estaremos en presencia de una de las siguientes tres condiciones:

 

1. Disminución de la ventilación pulmonar:
   La hipoventilación causa incremento de los niveles de CO2 (hipercapnia). – Los dos gases más importantes de la sangre son el oxígeno (O2) y el dióxido de carbono (CO2). A medida que los músculos se debilitan, la respiración comienza a ser demasiado superficial para poder lavar el CO2 que el metabolismo produce, por lo que el CO2 en la sangre aumenta. Este aumento de CO2 en sangre conlleva a que las personas se sientan cansadas, somnolientas, ansiosas, deprimidas y con poco apetito. Si esto no es tratados con NVS , las personas pueden finalmente desarrollar confusión y obnubilación. Esto ocurre especialmente cuando son tratados con oxígeno suplementario, lo que produce que el disparo respiratorio se disminuya produciendo que los niveles de CO2 asciendan a niveles muy elevados, a pesar que los niveles de O2 en sangre sean normales. Las consecuencias más graves de dichos niveles elevados de CO2 son confusión, obnubilación, coma y apnea (interrupción de la respiración). JAMAS debe utilizarse O2 suplementario como sustituto de la SVN y IEM.

2. Congestión de las vías aéreas:
   Las vías aéreas pueden congestionarse con secreciones cuando la tos es débil para expulsarlas. Si los músculos espiratorios de la persona son débiles, durante las infecciones de la vía aérea superior (URIs) como faringitis, laringitis, bronquitis, gripe y catarros, su Pico Flujo Tosido (CPF) estará disminuido y no podrá expulsar las secreciones efectivamente.

3. Patología pulmonar:
   Si el IEM no es utilizado correctamente para expulsar las secreciones y el SVN no es utilizada cuando es necesario, las bacterias se multiplicarán en las secreciones acumuladas, se desarrollaran neumonías y falla respiratoria, colapso pulmonar y atelectasias. Cuando esto ocurre, la saturación es inferior a 95%. Como consecuencia de esto, el paciente será hospitalizado y frecuentemente intubado.

 

Por lo tanto, las personas con tos debilidad muscular deben estar equipados y capacitados para utilizar el soporte ventilatorio no invasivo y mecánico insuflación-exsuflación, especialmente durante las infecciones del tracto respiratorio superior para revertir desaturaciones y mantener la saturación de oxigeno en niveles normales.

 

Para los adultos con resfriados de pecho poco frecuentes, el acceso rápido a MIE durante los resfriados puede ser todo lo que se necesita. Deben utilizar el protocolo de retroalimentación de oximetría para medir el éxito de su uso de NVS y MIE.

 

El protocolo de retroalimentación de oximetría y el uso de SVN/IEM también son importantes para que un paciente intubado sea preparado para la extubación. Se utilizaran inmediantamente posterior a la extubación así como durante decanulación de traqueotomía.

 

La terapia de oxígeno hace que el oxímetro sea inútil como un indicador de la ventilación pulmonar, deprime el centro respiratorio y aumenta los niveles de CO2 en sangre.